Per soddisfare il desiderio di gravidanza molte coppie si devono sottoporre a cicli di procreazione assistita con stimolazione follicolare e fecondazione degli ovociti ottenuti con il seme del partner, mediante le tecniche FIVET, con le quali gli spermatozoi vengono posti a diretto contatto con gli ovociti e, in caso di referto seminale sub ottimale mediante l’iniezione intracitoplasmica spermatica (ICSI) o mediante l’iniezione intracitoplasmica di spermatozoi morfologicamente selezionati (IMSI).
Successivamente gli embrioni vengono portati in coltura, per una durata massima di 5 giorni (coltura blastocitaria).
Perchè la selezione blastocitaria è importante nella procreazione assistita?
Generalmente solamente 3 dei 12 ovociti che in un anno la paziente ovula (un’ovulazione al mese x 12 mesi = 12 ovociti) hanno la potenzialità, dopo la fecondazione, di svilupparsi in un embrione che possa dare gravidanza. Altri due ovociti possono potenzialmente essere fecondati ma non evolvere in una futura gravidanza (mancato impianto o aborto).
Teoricamente quasi tutti i 12 ovociti potrebbero dare embrioni che si sviluppano fino in terza giornata (quindi anche quelli che non daranno gravidanza) anche se non hanno mai visto uno spermatozoo. Questo processo prende il nome di partenogenesi, ad esempio attraverso l’impiego d’impulsi elettrici o di altri stimoli.
In un secondo tempo gran parte degli ovociti ricevono il segnale che lo spermatozoo manca. 1 o 2 ovociti che possono portare a gravidanza hanno spesso un difetto cromosomico che può portare a numeri anomali degli stessi (più frequenti le trisomie 21, 13, 16 e 18). Un’eventuale assenza di cromosomi (monosomie) generalmente non porta ad un impianto. Queste anomalie cromosomiche possono essere evidenziate con la diagnosi genetica pre impianto mediante l’analisi del globulo polare ovocitario.
Le anomalie cronosomiche aumentano con l’età poichè anche l’età ovocitaria aumenta, processo che può anche essere più precoce in caso di azione di eventi patogeni esterni (raggi UV, elevati sbalzi di temperatura, fumo, stili di vita disordinati, disturbi ovulari, ecc.). Ogni cromosoma è come se fosse attaccato ad una gomma che col tempo si lacera cosicchè uno o più cromosomi rimangono in una cellula dando origine a trisomie, polisomie o monosomie.
Bisogna precisare che la maggioranza degli ovociti con anomalie cromosomiche non da origine ad una gravidanza e che la maggioranza delle anomalie sono polisomie o monosomie.
L’eccezione è rappresentata dalle cosiddette anomalie cromosomiche compatibili con la vita come la trisomia 21, 13 e 18 che aumentano sensibilmente con l’età materna. In questo caso però la maggioranza degli embrioni non sono destinati a portare gravidanza ed esitano in aborti precoci (rappresentano ca il 98% degli aborti precoci).
Per questi motivi neppure con le “migliori tecnologie” si può garantire un indice di gravidanza del 100%, ma si può procedere alla selezione di embrioni con la massima potenzialità d’impianto. Questo raggiunge la sua massima espressione con la possibilità di osservare lo sviluppo embrionario fino al giorno 5 (stadio blastocitario), raramente fino al giorno 6 (oltre non è possibile perché l’embrione necessita dell’utero materno). Come già accennato, teoricamente l’ovocita può svilupparsi fino al terzo giorno anche senza aver visto mai uno spermatozoo poiché il genoma spermatico comincia ad attivarsi dopo il terzo giorno di sviluppo embrionario (= Late Paternal Effect). Questi ovociti attivati da stimoli esterni possono assomigliare ad ovociti fecondati dallo spermatozoo, però questi embrioni non avranno nessuna possibilità di svilupparsi fino al quinto giorno della blastociti.
Così in una giovane paziente con ca 12 ovociti, impiegando le tecniche di procreazione assistita, possiamo al massimo raggiungere un indice di gravidanza dell’80% con un indice di abortività tra il 5 ed il 10% che rappresenta una “Baby-Take-Home Rate” di ca il 70-75%. Poiché col trasferimento di 2 blastocisti si assiste ad un tasso di gravidanza plurima di ca il 20-30% mentre non aumenta significativamente l’indice di gravidanza (max 5-7%) tendiamo ad eseguire sempre più un “single embryo transfer” elettivo (eSET). Va sottolineato che le chance di gravidanza non aumentano significativamente se trasferiamo più di 2 blastocisti ma il rischio di gravidanze multiple aumenta in maniera notevole.
Ovviamente la prognosi non dipende solamente dal numero degli ovociti ottenuti, ma anche dalla loro qualità. Esistono donne che producono pochi ovociti che danno origine ad un numero elevato di embrioni in stadio blastocitario, come esistono anche pazienti che producono 20-30 ovociti dove lo sviluppo blastocitario può non avvenire. Il punto cardine è comunque che qualora si voglia arrivare ad una selezione blastocitaria tutti gli ovociti disponibili dovrebbero essere fertilizzati.
Qual é la conclusione del nostro nuovo lavoro?
Quando trasferiamo embrioni ottenuti dalla selezione blastocitaria trasferiamo embrioni con ottime possibilità di gravidanza. L’ideale è anche arrivare a poter congelare gli embrioni in fase blastocitaria per dare buone chance di gravidanza in caso di fallimento della terapia od in caso di desiderio di un secondo bambino, senza dover ripetere l’intera procedura. Da anni il Dr. Pierre Vanderzwalmen, pioniere delle tecniche di crioconservazione fa parte del nostro team. Siamo potuti giungere ad una nuova classificazione delle blastocisti ottenute dopo lo scongelamento per ottimizzare la qualità blastocitaria da trasferire. Questo ci permette di migliorare ulteriormente i risultati. Il nostro scopo è quello di dare le massime chance per esaudire il desiderio di gravidanza, quanto più possibile al primo tentativo!
Alleghiamo il riassunto del lavoro originale
Ebner T, Vanderzwalmen P, Shebl O, Urdl W, Moser M, Zech NH, Tews G.
Morphology of vitrified/warmed day-5 embryos predicts rates of implantation, pregnancy and live birth. Reprod Biomed Online. 2009; 19(1):72-8.
Although some post-thaw morphological predictors of pregnancy have been
investigated in slow freezing of blastocysts, no such data have been published for vitrified and warmed blastocysts. Therefore, a prospective four-part score was applied to vitrified/warmed day-5 embryos to evaluate whether certain morphological parameters could serve as predictors of implantation, pregnancy and live birth. All morulae/blastocysts that were considered to be viable after warming were scored according to a previously unpublished grading system based on re-expansion, hatching (out of an artificial gap in the zona pellucida), extensive cytoplasmic granulation and presence of necrotic foci. Overall, 74% (202/273) of the vitrified concepti were found to be viable after warming. Early blastocysts showed better survival versus extended/hatching blastocysts (P < 0.01). Of the morphological parameters analysed, immediate re-expansion (P < 0.05) and hatching (P < 0.001) were positive predictors of the rates of implantation, pregnancy and live birth. The opposite holds for extensive cytoplasmic granulation (P < 0.05), which was negatively related. Accurate scoring of warmed blastocysts (within the first 2 h) allows for prediction of pregnancy outcome, and thus will help to further reduce the number of transferred embryos.
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