Páry, pro něž je nemožné přirozeným způsobem dosáhnout těhotenství, podstupují
některou z metod asistované reprodukce. Tyto metody
vyžadují předchozí hormonální stimulaci vaječníků ženy, odběr vajíček v celkové anestézii při tzv. ovariální punkci, a dále oplodnění získaných vajíček v laboratoři. Setkáte se s pojmy jako : IVF,ICSI,IMSI atd. Tyto zkratky z angličtiny blíže popisují způsoby, jakými jsou získáná vajíčka (oocyty) oplodňovány.
Vysvětlení těchto zkratek je následující:
IVF – in vitro fertilizace - v laboratoři se k získaným vajíčkům přidají spermie.
Nejlepší spermie poté vnikne do vajíčka a oplodní ho.
IVF/ICSI je v současné době hlavní a nejjistější metodou, jak získané vajíčko oplodnit. Pomocí jen několik mikrometrů silné pipety se jedna spermie " vpíchne" do vajíčka. Tato spermie poté vajíčko oplodní.
IMSI je dokonalejší způsob, který dovoluje mnohem detailnější posouzení kvality spermií před jejich výběrem a použitím pro vlastní ICSI.
Vzniklá embrya - tedy oplodněná vajíčka umístěná do kultivačního roztoku se za optimálních podmínek vyvíjejí dalších maximálně 5 dní do stadia blastocyst.
Dle současných poznatků mohou ženy v reprodukčním věku s pravidelným
menstruačním cyklem okolo 28 dní uvolnit v období ovulace (asi 13. – 16. den od prvního dne krvácení) jedno oplodnitelné vajíčko. To je za 12 měsíců (což odpovívá 13 menstruačním cyklům trvajícím 28 dnů) 13 oplodnitelných vajíček.
Bohužel však pouze 1/3 až 1/4 z těchto vajíček je schopna oplodnění.
Příčinou poklesu počtu reálně oplodnitelných vajíček je velice složitý proces, který ke vzniku zárodku (embrya) vede. Vajíčko musí být v době oplodnění "v nejlepší formě". Bohužel se s věkem ženy tato kvalita vaječné buňky poměrně rychle zhoršuje, a tím pádem klesá i počet oplodnitelných vajíček.
Na vině všeho jsou chromomosomy. Tedy dědičný materiál, který řídí a ovlivňuje
Oplodnění, a tím pádem i vznik zárodku (embrya). Předpokládá se, že kvalita vajíčka je v počátku vzniku embrya nejdůležitější. Jsou totiž známy četné případy, kdy zárodek vznikne i bez přispění a tedy bez oplodnění vajíčka spermií. Tento jev se nazývá partenogenese. Vznikne tak zárodek, který obsahuje pouze geny (vlohy) obsažené ve vajíčku. Tento stav však není slučitelný s dlouhodobým vývojem zárodku (embrya) a kontrolní mechanismy, které jsou v takto vzniklém zárodku, již během několika dní (max. 3) rozpoznají, že je "něco špatně" a samy další vývoj ukončí. Takto vzniklé embryo se přestane dále vyvíjet a zaniká.
Samotný proces stárnutí buňky a hlavně jejích chromosomů, lze přirovnat ke stárnutí gumy. Ta s léty ztrácí svoji pružnost a měkkost a schopnost vracet se po roztažení do původního tvaru a délky. Touto gumou je v jádře buňky míněno tzv. dělící vřeténko, které se stará o to, aby zárodek získal pouze právě polovinu z vloh (genů) matky a otce a chová se přesně tak jako guma s léty ztrácející pružnost a pevnost.
Lidský zárodek obsahuje přesně 46 chromozomů, vláken obsahujících geny, která jsou různou kombinací poloviny mateřské a otcovské buňky. Je- li chromozomů více nebo méně (byť třeba jen o jeden), není tento stav slučitelný se životem ani s vývojem zárodku, a ten opět po zjištění " že není něco v pořádku " ukončuje svůj vývoj.
Stárnutí této "gumy" tedy dělícího vřeténka je pravděpodobně hlavním důvodem, proč ženy ve vyšším věku počnout nemohou, a proč mají vysoké riziko potratů, plodů s různými geneticky způsobenými vrozenými vadami atd.
Stárnutí je jednak proces přirozený a nelze se mu vyhnout, existují však i důvody, které tento proces stárnutí urychlují či přímo vyvolávají (UV záření, kouření, léky, stres, hormonální poruchy a jiné).
Známými výjimkami z výše uvedeného jsou případy porodů plodů s tzv. trizomiemi. Tedy životaschopných plodů s třemi (namísto dvěma) chromosomy 13,18,21. Těchto trizomií přibývá se vzrůstajícím věkem matek. Nicméně jen malé procento z nich se porodí. Většina takto postižených plodů končí potratem často do 12. – 16. týdne těhotenství, ale většinou již mnohem dříve kolem 4.-6. týdne těhotenství. Takto se potrácí zhruba 98% postižených plodů.
Toto částečně vysvětluje, proč ani za nejlepších podmínek, nelze garantovat 100% pregnancy rate. V naší moci je jen pokoušet se o zvýšení šance na těhotenství u našich pacientek uplatněním co nejlepšího výběru embryí k embryotransferu. V našich centrech se provádí sledování kvality embryí do 5. dne jejich vývoje v laboratorních podmínkách. Proč právě do 5. dne vývoje embrya? Důvodů je několik. Jedním z nich je výše uvedená tzv. Parthenogese. Ta v praxi znamená, že embrya se mohou bez problémů vyvíjet i bez oplodnění spermií do třetího dne svého stáří. Tyto zárodky mají takřka stejný vzhled i kvalitu jako embrya vzniklá „správným“ způsobem - oplodněním spermií a nelze je prakticky odlišit. Na konci třetího dne vývoje embrya se již uplatňuje kvalita a přítomnost mužského faktoru –spermie, která je pro další vývoj nezbytná. Pokud chybí, embryo již není schopno se dále růst a kontrolní mechanismy jeho vývoj ukončí. A jakou roli zde hraje pátý den? Embrya v tento den tzv. hatchují – opouštějí ochranný obal vajíčka a nutně ke svému dalšímu vývoji potřebují děložní sliznici, do které se postupně „zavrtávají“. Tyto podmínky nedovedeme zatím laboratorně napodobit.
Jaké jsou konkrétní počty a procentuální vyjádření vašich šancí?
Budeme – li brát v úvahu průměrný počet vajíček získaných z jednoho stimulačního cyklu IVF (umělého oplodnění), a to je 12, pak u ženy ve fertilním věku je asi 80% pravděpodobnost, že otěhotní. Odečteme – li průměrnou potratovost cca 5-10%, pak tzv. Baby Take Home Rate ( tedy pravděpodobnost porodu) čítá zhruba 70-75%.
V současné době rutinně provádíme pacientkám transfer 2 blastocyst (tedy embryí v 5. dni vývoje). U těchto žen však vzniká 20 – 30% riziko vícečetného těhotenství, které se může stát závažnou komplikací umělého oplodnění, a dále i těhotenskou a porodnickou komplikací. Naší snahou je při udržení vysokého procenta těhotenství snížit riziko vzniku vícečetných gravidit a s ním spojených možných komplikací. Intenzivně se tedy studuje možnost provádění tzv. ESET neboli „Single Embryotransferu“ česky zavedení pouze jednoho, nikoli dvou a více embryí do dělohy. Bylo zjištěno, že procento těhotenství při transferu jednoho embrya se snižuje o takřka nevýznamných 5-7%. Logickou otázkou pak zůstává, zda transfer více než dvou embryí nezvyšuje ještě více šanci na těhotenství. Odpovědí je, že bohužel ne. Při stejné šanci na těhotenství se naopak výrazně zvyšuje riziko vzniku vícečetného těhotenství.
Dalším faktorem, jež ovlivňuje váš úspěch je také kvalita získaných vajíček. Nikoli tedy jen jejich počet. Některé ženy sice vytvářejí jen několik vajíček, přesto se po jejich oplodnění bez problémů vyvíjejí všechna až do stadia blastocyt. Naproti tomu jiné ženy i při počtu 20 – 30 získaných vajíček nedosahují takového počtu blastocyt jako ty, u kterých získáme méně, ale zato kvalitních vajíček.
Proto doporučujeme, pokud je to možné, vždy posuzovat embryo ve stadiu blastocysty, abychom mohli co nejlépe zhodnotit kvalitu embrya.
Jaké z tohoto pro Vás vyplývají konkrétní závěry?
Posouzení kvality embrya ve stadiu blastocyt umožňuje jejich lepší výběr, a tím i možnost provádění tzv. ESET (transfer jen jednoho embrya) při zachování stejné šance na těhotenství, jako při transferu embryí dvou. Navíc je možnost získat i kvalitní embrya pro kryokonzervaci (zamražení), a tím Vám umožnit další těhotenství po kryoembrotransferu bez předchozích náročných procedur (ovariální stimulace, odběr vajíček, jejich oplodnění atd.)
Díky Dr. Pierre Vanderzwalmen, který je součástí našeho týmu, se nám podařilo vytvořit klasifikaci blastocyst po rozmražení. Tato unikátní klasifikace umožňuje posouzení embryí po svém rozmražení, a tím i výběr těch nejlepších k provedení tzv. kryoembryotransferu.
Ebner T, Vanderzwalmen P, Shebl O, Urdl W, Moser M, Zech NH, Tews G.
Morfologie rozmražených vitrifikovaných Den 5 embryí vypovídá o pravděpodobnosti implantace, vzniku těhotenství a porodu živého potomka. Reprod Biomed Online. 2009; 19(1):72-8.
Přestože byly publikovány studie zabývající prediktivními morfologickými znaky u blastocyst zamražených pomalým mrazicím protokolem, podobné práce neexistují pro morfologii vitrifikovaných blastocyst. Proto byla naše práce zaměřena na vytvoření 4-stupňového hodnocení morfologie vitrifikovaných den-5 embryí, které by mohlo fungovat jako predikce pravděpodobnosti implantace takového embrya a tedy i vzniku těhotenství a porodu živého potomka. Všechny moruly/ blastocysty, které byly po rozmražení hodnoceny jako životaschopné, byly klasifikovány podle dřívějšího zatím nepublikovaného hodnocení kvality zahrnující procesy re-expanze, hatchingu (herniace embrya skrze předem uměle vytvořený otvor v zoně pellucidě), množství cytoplasmatické granulace a přítomnost nekrotickým ohnisek. Celkem 74% (202/273) vitrifikovaných embryí byla hodnocena jako životaschopná po rozmražení. Embrya ve stádiu časné blastocysty přežívala proces zamražení a rozmražení lépe než embrya vyšších stádií (expandovaná/hatchující blastocysta)(P < 0.01). Ze sledovaných parametrů se bezprostřední re-expanze (P < 0.05) a hatching (P < 0.001) ukázali jako pozitivní prediktivní faktory pro pravděpodobnost implantace, vzniku těhotenství a porodu živého potomka. Naopak rozsáhlejší cytoplasmatická granulace (P < 0.05) znamenala nižší pravděpodobnost. Pečlivé hodnocení rozmražených blastocyst (během prvních 2 h kultivace) umožňuje předvídat těhotenský výsledek a tím je také možné snížit počet transferovaných.
zpět